Особености на анестезията, прилагана за осъществяване на будни краниотомии при пациенти с лезии във функционално важни мозъчни зони
thumbnail.default.placeholder
Дата
2015-07-22
Автори
Танова/Tanova, Росица Георгиева/Rossitsa Georgieva
Заглавие на списанието
ISSN на списанието
Заглавие на тома
Издател
Резюме
ВЪВЕДЕНИЕ
Будната краниотомия представлява специфична неврохирургична техника, чието наименование произлиза от факта, че пациентът е в съзнание през определена част от оперативната интервенция. Основните показания за нейното приложение са лезии, разположени във или в близост до функционално важни корови зони, отговорни за речта, сетивността, зрително- пространствената ориентация, паметта и моториката. В тези случаи събуждането на пациента по време на интервенцията дава възможност за интраоперативна оценка на неговия неврологичен статус и в съответствие с получените резултати- осъществяване на оптимална по обем и достъп резекция с минимален риск от развитие на постоперативен неврологичен дефицит. Характеристиките и разположението на патологичния процес определят приложението на различни методи за електрофизиологично мониториране по време на интервенцията. Независимо от достиженията на съвременната образна диагностика, позволяващи неинвазивно идентифициране на функционално важните зони, чиято цялост трябва да бъде съхранена, златен стандарт в това отношение според повечето школи остава интраоперативното мозъчно картиране чрез директна електрична стимулация (Bertani et al. 2009, Mandonnet et al. 2010).
В цялостния процес на осъществяване на будните краниотомии от ключово значение за тяхната ефективност е ролята на анестезиолога. Освен че участва активно в предоперативната оценка и подготовка на болния, в хода на интервенцията той е отговорен за плавното преминаване през нейните отделни етапи, всеки един от които има специфични характеристики, свързан е с различни възможни усложнения и изисква съответно поведение.
Въпреки дългата история на будните краниотомии (първите научни съобщения датират от края на XIX в.), единен и общоприет подход за тяхното извършване както в неврохирургичен, така и в анестезиологичен аспект, на този етап не съществува. Всеки център, в който се правят такива интервенции, разработва и прилага собствени протоколи. През 2002 г. в Япония е учредена работна група по въпросите на будната хирургия (Japan Awake Surgery Conference), която в опит за създаване на стандарти, базирани на доказателства, периодично обсъжда и изработва препоръки в тази област. Както се подчертава в последните публикувани такива, предвид липсата на достатъчно рандомизирани контролирани проучвания, зададените насоки имат отворен характер и не изключват прилагането на методи, различни от препоръчаните (Kayama 2012). Многобройните и разнородни анестезиологични техники могат да бъдат разделени най- общо на две големи групи: мониторирана анестезиологична грижа (MAC – Monitored Anesthesia Care) и техника на „заспиване-събуждане-заспиване” (AAA – “Asleep-Awake-Asleep”). Основните разлики между тях са свързани с дълбочината на анестезията и с инструментацията върху дихателните пътища. Тази класификация не е възприета като стандарт при будните краниотомии и е в известна степен условна, но е удобна за използване и по- лесно систематизиране на информацията. Независимо от избраната техника, нейните основни цели са: 1. Осигуряване на спокоен и кооперативен пациент, което включва: оптимална аналгезия; седация и анксиолиза, съответстващи на отделните фази на интервенцията; удобно позициониране върху оперативната маса; профилактика на гадене, повръщане и гърчове.
2. Поддържане на хомеостазата на организма- проходими дихателни пътища и адекватна вентилация; хемодинамична стабилност; нормално интракраниално налягане.
3. Ограничаване на интерференцията на прилаганите медикаменти с електро-физологичните изследвания
Данните от направения литературен обзор по темата показват следните неизяснени моменти в разглежданата от нас област:
- липсват големи контролирани рандомизирани проучвания, сравняващи различни режими на анестезия
- липсва общоприет анестезиологичен протокол за извършване на будни краниотомии
- не са достатъчно прецизирани възможните прогностични фактори за неуспех на будните краниотомии
- има единични съобщения за някои благоприятни аспекти на будните краниотомии като понижен риск от постоперативно гадене и повръщане, както и намаляване на болничния престой, включително осъществяване на еднодневна хирургия, но са необходими по- големи серии за евентуално потвърждаване на тези изводи.
Многобройните публикации и продължаващите проучвания в областта на будните краниотомии са доказателство за тяхното важно значение в съвременната неврохирургична практика. През последните 10- 15 години броят на центровете, в които се извършват такива интервенции в световен мащаб непрекъснато нараства. В рамките на България опитът в тази област е твърде оскъден. Първите данни за извършване на будни краниотомии датират от 2005г., когато те са въведени в Клиниката по неврохирургия, УМБАЛ „Александровска“ благодарение на съвместните усилия на неврохирурзите проф. В. Бусарски и д-р В. Герганов и на анестезиолозите д-р С. Джендов и д-р Л. Нучев (Нучев и др. 2007) В началото такива интервенции са осъществявани спорадично, без протекция на дихателните пътища и при част от случаите не са правени електрофизиологични изследвания, а само клинично наблюдение на функциите и отчитане на евентуален новопоявил се дефицит по време на резекцията. Това ни мотивира да създадем настощия дисертационен труд и да обобщим теоретичните и практическите познания за особеностите на анестезията, прилагана при извършване на будни краниотомии. ***** ЦЕЛ И ЗАДАЧИ
Цел: Да се оцени ефективността и безопасността на прилаганата от нас “asleep- awake- asleep” анестезиологична техника за осъществяване на будни краниотомии при пациенти с лезии във функционално важни мозъчни зони
Задачи:
1. Да се оцени ефективността на използваната от нас AAA техника за осъществяване на успешно мозъчно картиране, чрез нивото на кооперативност и времето за интраоперативно събуждане на болните
2. Да се оцени безопасността на прилагането на ларингеална маска като метод за поддържане проходимостта на дихателните пътища при този тип интервенции
3. Да се анализира вида и честотата на усложненията, свързани с осъществяването на будни краниотомии
4. Да се потърсят възможни предиктори за появата на проблеми, които затрудняват гладкото протичане на будните краниотомии
5. Да се установи толерантността на пациентите към процедурата и тяхната субективна преценка за удовлетвореност след нейното извършване
6. Да се направи сравнение на будните краниотомии при супратенториални глиални тумори с аналогични интервенции под обща анестезия по отношение на: продължителност на интервенцията, продължителност на престоя в реанимация и на постоперативния болничен престой, честота на интраоперативните усложнения и на постоперативното гадене и повръщане.
Описание
дисертационен труд
за присъждане на образователна и научна степен
“ДОКТОР“ - СОФИЯ 2014